是否摘胆囊 有无结石不是标准

　　家住北京通州的赵大爷，今年89岁，一年前突然出现右上腹剧烈疼痛，在当地医院确诊为急性胆囊炎、胆囊结石。保守治疗无效，病情逐渐加重，当地医院急诊进行了胆囊造瘘手术。术后两个月经胆道镜及胆道造影检查发现，胆囊结石已经掉落至胆总管内，当地医院尝试内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)检查治疗，但未能成功。

　　赵大爷在此后一年多的时间里，先后发生了三次急性胆管炎，胆囊造瘘管因此迟迟难以拔出。这个胆囊引流管成了赵大爷的一个心病，他一门心思寻医，要拔出这个引流管。但是，赵大爷胆道结石所造成的梗阻不解决，拔出引流管对赵大爷的影响可能是致命的。后来他来到北京同仁医院南区普外科治疗。我们对其进行了ERCP检查及经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)及网篮取石，成功去除其胆总管内的结石，拔出了胆囊造瘘管。

　　有结石无症状，可不摘除胆囊

　　对于慢性结石性胆囊炎/有症状的胆囊结石病人，多应择期进行腹腔镜胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术后的长期效果较好，90%以上的病人术后症状减轻或消失，而仅有一些消化不良的症状，如厌油腻、胃肠胀气、嗳气或者腹胀等。对于急性结石性胆囊炎，一旦确诊，应尽快进行腹腔镜胆囊切除术。如果炎症妨碍对一些重要器官的显露，应当及时进行开腹胆囊切除手术。

　　大多数结石性胆囊炎患者，其胆囊的功能已经丧失，而且经常出现右上腹隐痛不适，因此胆囊切除后不会有什么不利影响。胆囊切除后可能会发生脂肪吸收障碍、脂肪性腹泻等，但对健康影响不大;个别病人短期内有轻度腹泻和伤口不适，也不会妨碍正常生活和工作。

　　有两种情况需特别注意，即无症状的单纯胆囊结石的患者和没有发现胆囊结石的胆绞痛患者如何治疗。对于无症状的单纯胆囊结石不主张采用预防性胆囊切除，应定期检查。对于非结石性胆囊炎，一般主张手术治疗，同时还须注意有无胆固醇沉着症、胆道微小结石以及胆道其他异常情况的存在。

　　复杂胆道疾病，可多镜联合治

　　有些胆道疾病是较复杂的，如胆道的多部位结石，包括胆囊结石合并胆总管结石，或者因胆囊结石所导致的一系列并发症，包括残余结石、胆道狭窄等，或同时存在肝内胆管结石、胆道结构异常等。这些胆道疾病因其发生部位不同、表现不同，所以处理方法及预后也各有不同。由于胆道复杂疾病的治疗较为困难，而且其疗效主要决定于首次治疗，因此这些病人的术前评估、手术医生的技术等十分重要。

　　据统计，有10%～18%的胆囊结石病人同时合并无症状的胆总管结石，故在术前明确胆囊结石病人是否合并胆总管结石十分重要。影像学检查是决定治疗方式的重要方面。腹部B超以其便捷无创的特点，成为胆石病首选检查。但由于受到十二指肠的影响，对胆总管下段的显示不理想，有时无法明确是否合并胆总管结石。磁共振胰胆管成像(MRCP)是另一无创检查，目前已逐渐成为肝内、外胆管结石的重要诊断手段，并有取代胰胆管造影的趋势。

　　近年来，随着纤维十二指肠镜、胆道镜以及腹腔镜技术的广泛应用，多镜联合治疗胆总管结石已经日趋成熟。现有治疗方法包括：腹腔镜胆囊切除术(LC)结合内镜括约肌切开术(EST)、腹腔镜胆总管探查(LCBDE)、腹腔镜结合胆道镜探查等多种方式。

　　LC与EST相结合治疗胆囊结石合并胆总管结石包括三种方式，即EST+LC、LC+EST以及LC+术中EST。目前最常采用的方式为EST+LC，即在LC前行EST取胆总管结石。该方法的优点在于当EST取石失败或出现并发症后，可采用腹腔镜下胆总管探查或开腹手术。而且ERCP时的造影为后期手术提供了明确的影像学资料，不仅可以了解结石的大小、数目、位置等，有时还可以了解胆囊管、肝内胆管的情况，大大降低了胆总管探查的盲目性。

　　腹腔镜与胆道镜相结合，即在腹腔镜胆囊切除后，胆道镜经胆囊颈管完成胆总管探查，直视下以网篮取石。这一技术的优点在于不切开胆总管，探查后常规方法闭合胆囊管，避免了胆管缝合所致胆漏和胆管狭窄之虞。

　　肝内胆管结石是胆道疾病治疗的一个难点，目前微创治疗的方式包括腹腔镜肝切除术、肝段或肝叶切除术，并可通过术中胆道镜探查取石，或留置T管以便二期取石。各种微创技术对复杂胆道疾病的处理是对传统治疗技术的有益补充，但并不能包打天下，只有二者相辅相成，才能达到提高疗效、减少创伤的目的。