变化中的乙肝治疗理念

　　中国工程院院士 北京大学基础医学院病原生物学系教授 庄 辉

　　中国首部《慢性乙型肝炎防治指南》(以下简称《指南》)从2005年问世至今已5年。随着《指南》在临床上的推广，以及对乙肝研究的深入，在慢性乙肝病人的治疗目标和治疗策略上，临床医生的观念也发生了很多变化。

　　5年前的调查表明，50%的非感染科和消化科医生不能完全正确回答乙肝的传播途径，45%的医务人员不知道诊治乙肝应该遵循什么样的标准，仅有19%的乙肝病人接受抗病毒治疗。但随着《指南》的问世与推广，广大医务人员对乙肝抗病毒治疗有了进一步认识，接受抗病毒治疗患者的比例由原来的19%提高到41%。近5年来，我国医务人员和病人对乙肝抗病毒治疗的认知程度有了明显提高，主要表现在八个方面：

　　对抗病毒治疗的目标更加明确。正如前一版《指南》所指出的，慢性乙肝治疗的总体目标是最大限度地长期抑制乙肝病毒，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及并发症的发生，从而改善患者的生活质量和延长存活时间。而不是从病人体内完全清除乙肝病毒，达到彻底治愈。

　　对治疗终点认识更符合实际。治疗终点分为理想、满意和次满意治疗终点。理想治疗终点，即乙肝病毒表面抗原消失或表面抗体阳转。虽然此类病人较少见，而且也不是完全治愈，但接近临床治愈。满意治疗终点，是指持久的e抗原血清学转换，即e抗原阴转，e抗体阳转，乙肝病毒检测不到和丙氨酸氨基转移酶恢复正常。这样的病人巩固治疗一段时间后，有可能停药。次满意治疗终点，即治疗时检测不到乙肝病毒，治疗停止后，乙肝病毒又出现，这样的病人就需要长期治疗，不能停药。

　　对抗病毒治疗的态度更加积极。在欧洲《指南》中，e抗原阳性和阴性的慢性乙肝治疗标准相同，即只要血液中乙肝病毒核酸水平大于2000 国际单位/毫升(>10000 拷贝/毫升)，血清丙氨酸氨基转移酶大于正常值上限，肝活检或非创伤性指标显示炎症坏死的活动度和纤维化分期大于2，就要进行抗病毒治疗。国际同行的这些经验促使我国医生对慢性乙肝病人的抗病毒治疗较以往更加积极。

　　对抗病毒治疗的长期性认识更深刻。乙肝病毒治疗的过程是长期的。慢性乙肝分e抗原阳性和e抗原阴性。抗病毒治疗实践表明，e抗原阳性乙肝中，只有20%的病人有可能于治疗一年后发生e抗原血清学转换，这样病人也需要至少两年以上的治疗，其余80%e抗原阳性病人需要治疗更长时间。而e抗原阴性乙肝患者则需要更长时间的治疗。但目前在接受抗病毒治疗的病人中，63.2%自行中断过治疗，65%只能坚持1～3年治疗。因此，迫切需要加强对病人的教育，提高他们对抗病毒治疗的依从性，进而提高治疗效果。

　　对耐药预防、耐药监测和耐药救治的经验更丰富。使用核苷类药物抗病毒治疗时，可产生耐药。因此，在开始治疗时最好选用抗病毒能力强和耐药发生率低的药物。尽量避免单药序贯治疗。在治疗过程中应密切监测，及时发现耐药变异，一旦发现耐药，及早救治。

　　对优化抗病毒治疗更熟悉。治疗中根据病人的基线特点及病人的抗病毒治疗应答情况，及时调整治疗方案和治疗策略，可提高病人的依从性、预防耐药、缩短疗程、提高疗效、降低费用。

　　对联合抗病毒治疗的认知度提高。在前一版《指南》中，曾建议“四个不推荐”，即不推荐干扰素与拉米夫定联合治疗，不推荐拉米夫定与阿德福韦酯联合治疗，不推荐拉米夫定与胸腺肽α1联合治疗，不推荐干扰素或拉米夫定与其他药物 (包括中草药) 联合治疗等。但现在认识到，在路线图和应答指导治疗下，对部分应答、低应答和发生耐药的病人应该加药，即联合治疗，而不是换药。

　　对特殊人群的抗病毒治疗更加积极。如对应用化疗和免疫抑制剂治疗的病人进行预防性治疗;对乙肝病毒感染相关的肝移植病人、急性乙肝 (重症、迁延或有重症倾向者)，以及肝衰竭和肝癌的病人进行抗病毒治疗等。

　　上述变化体现了我国临床医生对乙肝治疗更加规范和科学，但同时我们也依然面临严峻的挑战。比如目前我国2000万名慢性乙肝病人中，只有十分之一的病人接受抗病毒治疗，这与理想的治疗状态还有不小的差距。