肝硬化静脉曲张手术时机如何把握

　　★求医经历

　　老孟今年50岁，年轻时就有乙肝，不到40岁就发展成了肝硬化。4年前发展为门静脉高压症食道胃底静脉曲张，近两年发生了两次曲张静脉破裂大出血，差点要了命。

　　说起这两次出血，老孟都觉得有些难为情，因为都和吃有关。第一次是吃了点儿鱼，有个刺没吐出来，卡在喉咙里。他赶紧吃馒头，鱼刺倒是被咽下去了，可是饭后没多久，老孟觉得烧心、打嗝，后来就喷出大口的鲜血，出血量达到800毫升。第二次是吃了点芹菜。老孟有便秘的毛病，报纸上说便秘的人就要吃粗纤维，可这正犯了老孟身体的大忌。粗纤维食物引发了老孟又一次呕血，出血量多达1200毫升。

　　为了治病，老孟辗转多家医院就诊。医生说应该进行手术治疗，但均因他的肝硬化程度重，肝功能不佳，手术风险大，没能进行。

　　后来，老孟来到首都医科大学附属北京地坛医院外科就诊。入院后外科主任穆毅对老孟的病情进行了细致研究，制订了完善的术前保肝治疗措施。经过治疗，老孟的肝功能得到明显改善，达到了手术要求。但老孟同时伴有窦性心动过缓，心率只有40次/分左右。如果对心动过缓不进行相应专科处理，同样无法进行手术，术中、术后随时会发生心脏骤停等严重并发症。面对这样的困境，老孟及家人万分焦急。老孟的妻子说，他才50出头，孩子刚大学毕业，好日子还在后头，不能这么着就垮了啊?

　　穆毅主任劝慰老孟一家别着急，他请心内科专家吴其明会诊。吴其明认为老孟可以通过术前安放临时心脏起搏器以保证手术及术后安全。于是，心内科医生先给老孟放了临时起搏器。第二天，老孟再次被推进手术室，外科医生为他施行了联合断流术。手术及术后恢复很顺利，半个月以后老孟痊愈出院了。此后老孟每月来院复查，恢复良好，术后没有再出过血，胃镜检查也提示食道胃底静脉曲张已经消失。

　　★医患对话

　　出诊医生：首都医科大学附属北京地坛医院外科主任穆毅

　　■上消化道出血能预知吗?

　　穆毅：肝硬化是造成门静脉高压症的始动因素。随着肝硬化病情的发展，患者均会合并门静脉高压症。其中食道胃底静脉曲张破裂大出血是门静脉高压症最严重的并发症，死亡率高。当病人病情进展到肝硬化阶段时，应当进行胃镜或上消化道造影检查，以了解是否合并食道胃底静脉曲张及病变程度，进而预测发生上消化道出血的风险，并及时治疗。另外，由于肝硬化病人易于合并消化性溃疡，因此对于肝硬化上消化道出血病人，需要通过胃镜或上消化道造影明确是否有上消化道出血的风险。

　　■食道胃底静脉曲张一定要手术治疗吗?

　　穆毅：对于轻度曲张，可以通过改善饮食习惯、进软食、勿食用刺激性食物等，结合内科保肝治疗，维持肝功能的稳定，来预防上消化道出血。

　　肝硬化病人有过食道胃底静脉曲张破裂出血史，或胃镜检查提示重度食道胃底静脉曲张，预测近期有出血风险时，需接受治疗，而外科手术是立时止血与预防再出血效果最为确切的治疗方式。

　　■上消化道出血对肝功能有什么影响?

　　穆毅：肝硬化上消化道出血量大，病情凶险，直接危及患者生命。由于出血造成的低血压和低氧血症等，直接影响肝脏供血供氧，加重肝功能损害，可造成肝功能急性衰竭。反复多次出血，可造成肝脏进行性萎缩，进而引发慢性肝功能衰竭。

　　■肝功要达到什么状态才可以手术?

　　穆毅：肝硬化上消化道出血的病人，多数肝功能损害较重，必须经过术前肝功能维护，达到肝脏Child分级为A、B级时进行手术治疗。因此发生上消化道出血的肝硬化病人要及早就医，接受手术治疗。反复出血造成肝功能严重损害时，则会影响甚至不能进行手术，最终不得不进行肝移植。

　　■重要脏器有问题的肝病患者能否手术?

　　穆毅：除了肝脏功能，术前病人的心、肺、肾等重要脏器功能是否正常，是决定其能否手术的关键因素。对于合并心、肺、肾等重要脏器功能异常的病人，需经过专科医生治疗，达到标准后才能进行手术。如老孟在治疗过程中，要先进行心功能储备，在脏器无大碍的情况下，才可以进行手术。

　　2011年9月25日 医院办公室 摘自《健康报》2011年9月15日4版