【肝癌】原发性肝癌的规范化治疗

　　原发性肝癌的规范化治疗——复旦大学叶胜龙教授演讲回顾

　　原发性肝癌(Primary Liver Cancer，PLC)是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，今年已达到74.9万/年，而我国发病人数约占全球的54%，严重威胁我国人民的健康和生命。

　　原发性肝癌(Primary Liver Cancer，PLC)是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，今年已达到74.9万/年，而我国发病人数约占全球的54%，严重威胁我国人民的健康和生命。近年来，肝癌的规范诊疗在国际上也引起高度关注，如美国国家综合癌症网(NCCN)、美国肝病研究协会(AASLD)、英国胃肠病学会(BSG)、美国外科学院(ACS)均相继推出临床指南或共识。国内曾制定多个相关诊疗规范，随着临床研究和循证医学的发展，有待进一步统一和完善。

　　肝癌规范治疗需以循证医学为依据

　　原发性肝癌的治疗不仅需关注肿瘤本身，而且伴随的肝病也严重影响患者的预后，干扰临床疗效的评价。对肝癌规范治疗的临床评价必须以循证医学为依据。多中心、大规模、随机、双盲、对照的临床研究具有最高级别的循证医学证据。经核实1994年--2005年间我国医学刊物上发表的2235个自称随机对照研究试验中，93%的试验设计不符合临床随机对照原则。因此，这些数据很难指导规范治疗。

　　规范治疗的关键还需要转变临床医生的观念，不能仅关注肿瘤是否缩小或消失。据悉，从2008年起全球已经统一将生存期作为肝癌治疗的最重要评价指标。除生存期外，疾病进展时间是短期治疗的主要终点，复发时间是根治治疗的主要终点，而局部复发时间是姑息性治疗的主要终点。

　　肝癌的诊断和分期

　　由于PLC中大部分是肝细胞癌(HCC)，因此HCC的早期诊断是提高疗效的关键，通过对高危人群的定期筛查及时发现和早期诊断至关重要。目前对于筛查指标的看法比较一致，主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏影像学检查。

　　对于HCC的分期，国际上公认的是BCLC分期，此分期法考虑了患者的整体情况，也考虑了肝功能以及肿瘤组织的情况，同时对有无门脉侵犯、淋巴及远处转移等情况进行了评估，但此分期的手术范围非常窄，因此并不适合中国的国情。AASLD、ACS和NCCN指南的相关推荐内容并不统一，侧重点也不尽相同。AASLD采用的是巴塞罗那临床肝癌中心分期与治疗策略，比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，并且具有循证医学高级别证据的支持，目前在全球范围公认度较高且被广泛采用。

　　肝癌治疗方法思考

　　1. 手术治疗

　　早期肝切除术是目前肝癌治疗最有效的手段。肿瘤能否切除及其疗效如何不仅与肿瘤大小和数目有关，还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位和界限、有无完整包膜及静脉癌栓密切相关。肝癌的手术治疗尤应注重根治性切除。肝移植主要适用于小肝癌合并严重肝硬化的患者，最近的资料提示其远期疗效优于肝切除术。但静脉癌栓、肝内播散或肝外器官转移者应列为禁忌。国内对肝癌肝移植的适应证在国际公认的米兰标准和UCSF标准基础上进一步扩大指征，提出多个选择标准，可能更符合我国国情和患者实际情况，尚待在循证医学基础上取得共识。

　　2. 介入治疗

　　介入治疗主要适用于不能切除的中晚期肝癌。肝癌经多次肝动脉栓塞化疗(TACE)治疗后，如肿瘤明显缩小，应积极争取及时手术切除，使患者获得根治的机会。对于疑为非根治性切除肝癌，术后预防性TACE可进一步清除肝内可能残存的肝癌细胞，降低复发率，但应避免过度治疗。

　　3. 局部消融治疗

　　目前肝癌微创治疗主要是指影像引导下的非手术局部消融治疗。超声引导下经皮穿刺瘤内注射或消融治疗安全性高、不良反应轻，对于直径3 cm以下、病灶数<3个、无门静脉癌栓或肝外转移的肝癌，其疗效接近手术切除。但治疗靠近胆囊、膈肌、肠管或大血管周围的肿瘤需慎重。

　　4. 放射治疗

　　三维适形放疗和调强适形放疗等技术的成熟为放疗在肝癌治疗中的应用提供了新的机会。放射性肝损伤是放疗的主要障碍，应注意放射损伤所致免疫抑制有可能促进肿瘤的播散。

　　5. 系统化疗

　　多数传统的化疗药物治疗肝癌效果较差，迄今尚无标准的化疗方案。新一代细胞毒性药物的临床探索提示可控制病情发展，减轻症状，可能延长生存期，但有待大规模、多中心、随机、对照临床研究结果加以明确。

　　6. 生物治疗与分子靶向治疗

　　由于缺乏大规模、多中心随机对照临床试验的循证医学证据，目前不推荐生物治疗作为常规治疗，但可作为辅助治疗或不能手术患者的一种治疗选择。

　　分子靶向治疗是当今肿瘤临床研究最活跃的领域之一。近年尤为引人注目的是，大规模、多中心、前瞻性、随机、双盲、对照治疗晚期肝细胞癌的Ⅲ期临床研究结果均证实索拉非尼能明显延长肝细胞癌患者的生存期。分子靶向治疗联合其他治疗如介入治疗有可能取得更好的疗效。

　　7. 中医治疗

　　中医治疗主要适用于肝癌的辅助治疗，但存在的最大问题是缺乏循证医学证据。目前我国正在进行中药治疗原发性肝癌的大规模、多中心、随机、对照研究，有望获得更有价值的结果。

　　总之，肝癌的多模式综合治疗优于单一治疗。必须依据循证医学的原则，开展多中心、随机、对照研究，进行实事求是的分析和总结，提高规范治疗的水平。