胆囊结石 胆囊切与保的权衡

　　首都医科大学宣武医院普外科 王悦华 刘家峰 李 非

　　发布日期：2009-12-25　 来源：健康报

　　胆囊结石是我国的一种常见病、多发病。由于可引起胆绞痛、急性胆囊炎等合并症，因此对于胆囊结石一般需要积极治疗。关于胆囊结石切除胆囊和去除结石保留胆囊的两种治疗方法，人们已经争论了100余年。那么在临床上，该如何在两种方法之间作出恰当选择呢?

　　结石遗漏 不再是常见并发症

　　从1882年世界上第1例开腹胆囊切除手术开展以来，胆囊切除治疗胆囊疾病已百余年。目前，具有微创特点的腹腔镜胆囊切除已成为治疗胆囊结石及胆囊息肉的“金标准”。但存在着医源性胆道损伤、免疫功能低下及胆囊切除后大肠癌和胆总管结石发病率升高等不足。

　　胆囊是人体的重要器官，有储存浓缩及排泄胆汁、调节胆道压力的作用。近年来的研究提示，胆囊还是人体的重要免疫器官。因此，不切除胆囊又能治好胆囊疾病是病人与医生的共同愿望。

　　旧式保胆取石外科医生不能真正看到胆囊的内部情况，术中也容易夹碎结石。因此，结石遗漏在所难免。这是很多专家不赞成保胆治疗的根源所在。新式的保胆取石手术，取石用专门的取石器械网将结石完整地取出胆囊，对残留的碎石则可用特殊仪器取干净。并且手术的全过程是在胆道镜下操作，克服了外科手术的盲区。使术后5～10年的复发率从以前的30%～40%降低到2%～4%或更低，如结合术后采用利胆等保健治疗，复发率还会进一步下降。

　　保胆手术 并非适用所有患者

　　对于不同的胆结石患者，权衡利弊，正确选择手术方式，是患者能否受益的关键。尽管保胆手术具有不少优势，但也应在手术适应证范围内开展。当不适合保胆时，盲目扩大手术适应证，反而会给病人带来更大的损失。如对于充满型胆囊结石、Mirriz综合征、胆囊萎缩、胆囊肿瘤性息肉及胆囊可疑癌变的情况，主动性保胆手术是得不偿失的。

　　微创保胆手术的适应证是：胆囊结石和胆囊息肉，同时有证据证明其胆囊还有功能或取石术后胆囊功能可恢复;胆总管、胆囊管通畅;有明确的保胆要求。

　　当合并如下情况者，必须将胆囊切除：胆囊壁局限性增厚未排除胆囊癌;胆囊肿瘤性息肉，经病理提示重度不典型增生或已证实癌变;萎缩性胆囊炎;瓷化胆囊;胆囊结石诱发急性化脓性或坏疽性胆囊炎、急性胰腺炎或其他严重并发症;胆囊管或胆总管梗阻，又不能即时解除;胃大部分切除、胃空肠吻合术后的患者;糖尿病治疗效果欠佳者。

　　因此开展保胆手术的单位除了胆道镜、腹腔镜以外，还必须具备快速冰冻切片病理检查的条件。必要时还需要术中超声或胆道造影设备，以保证保胆手术效果。

　　另外，经初步检查判断适于保胆者，在保胆手术的过程中，仍有需要转化为切除胆囊的可能性。

　　保胆术式 由多重条件决定

　　目前微创内镜保胆手术术式有多种，主要有小切口内镜保胆取石(或息肉摘除)法、腹腔镜辅助的小切口内镜取石法和完全腹腔镜内镜保胆取石法。手术术式的选择要根据患者、手术者和医院的具体情况确定。

　　具体地说，小切口法手术操作方便、快捷、费用少，但手术适应范围小，腹壁伤口稍大，而对腹腔的全面观察较少。腹腔镜辅助的小切口内镜保胆取石，可观察胆囊外观及腹腔情况，手术创伤也减少。完全腹腔镜胆道镜保胆取石法，手术适应证范围宽，即使位置较高的胆囊也可施行保胆手术，创伤最小，但技术要求高，费用也高。笔者改良的双线悬吊法完全腹腔镜联合胆道镜保胆取石法，手术创伤小，操作方便，可全面观察胆囊内外情况。

　　治疗关键 术中严格取净结石

　　结石复发与结石残留有一定关系，过去没有取净标准，认为钳子夹不到、超声波查不到、造影看不到就叫取净了。实际上，这是不确切的。因为一些小的结石包括黏膜下的结石和壁间结石，用胆囊造影及超声检查的方法是观察不到的。

　　因此，术中要严格遵循胆囊结石取净标准。胆囊结石取净的标准是：用胆道镜进入胆囊仔细观察，从胆囊颈Hartmann袋到胆囊底，从胆囊腔到胆囊黏膜，每个部分、每个角落都要反复检查，直到看不到任何胆沙或胆石碎片，才能说取净了。如果结石没取净，这些小结石又成为新结石形成的核心，结石最终又会复发。